■ 부종이란?
부종은 간질(interstitium)에 체액이 과다하게 축적되는 것을 말한다. 인지할 수 있는 부종이 나타날 때 까지 이미 수 리터의 체액이 축적되므로 체중 증가가 먼저 선행된 후 부종이 나타나게 되며, 마찬가지로 이뇨 시에도 부종 소실 전에 체중 감소가 먼저 발생하게 된다. 부종을 일으키는 원인으로는 울혈성 심부전, 간경화, 신증후군 등을 비롯한 여러 가지 원인들이 있다
■ 부종을 일으키는 질환에는 어떤 것들이 있나?
1. 심부전
우측 심부전시 국소 부종의 소견을 보이며 심한 경우 복수나 복벽의 부종을 동반한다. 폐질환이나 좌측 심부전을 동반하는 경우는 대개 호흡곤란이 동반된다.
2. 간경화
간경화의 경우 간 아래쪽의 정맥압 증가로 인해 주로 복수와 하지의 부종이 발생한다. 또한 복벽의 정맥 확장 소견이나 비장비대와 같은 소견이 관찰되는 경우가 많다.
3. 신부전
많이 진행된 신부전 시에 나타나는 현상으로 전신부종과 호흡곤란이 동반된다.
4. 신증후군
주로 눈 주위 부종(periorbital edema)과 국소부종을 볼 수 있고 때로 복수를 동반하기도 한다. 두가지 요소가 부종에 관여하는데 첫째는 신질환에 의한 저류 때문이고 다른 하나는 심한 저알부민혈증으로 인해 모세관 교질삼투압이 감소하기 때문이다.
5. 특발성 부종(idiopathic edema)
특발성 부종은 심장, 신장, 간질환 등이 없고 정상적인 월경을 하는 젊은 여성에서 발생하는 부종이다. 체액증가는 보통 월경전에 시작되며 종종 지속적으로 부종이 남아있게 된다. 비만이나 감정적인 문제, 즉 우울증, 신경증성 증상 등이 있는 여성에서 흔히 관찰된다.
특발성 부종이 있는 여성은 대개 자신의 체중에 예민한 경우가 많아 체중 감량을 위해 수일간 음식물 섭취를 중단하는 경우가 있다. 이 경우 다시 섭취를 하게되면 인슐린 분비가 증가되거나 레닌-안지오텐신-알도스테론 체계가 활성화되는 것 등으로 갑작스런 체중 증가를 일으킬수 있다.
이런 환자들은 약간의 부종으로 이미 이뇨제를 복용하고 있는 경우가 많은데, 계속 이뇨제를 복용하면 지속적 체액 결핍 상태가 유발되어 소디움을 재흡수하려는 기전이 활성화된다. 이런 상태에서 이뇨제를 끊게 되면 갑작스럽게 부종이 유발되어 장기적인 이뇨제 투여가 필요한 다른 질환으로 착각하기 쉽다. 그러나 이뇨제 투여 없이 2-3주정도 유지하면 대개 저절로 이뇨가 발생하고 부종도 호전된다.
정상 혈청 알부민 농도를 보이고 중심정맥압이 정상이며 정상적인 월경주기를 갖는 여성에서 다른 질환의 증거가 없는 경우에 진단이 가능하다. 항상 월경전 부종과 감별해야 하는데 월경전 부종은 가벼운 부종을 보이며 월경 시작후 곧 회복되고 에스트로젠 혹은 프로락틴이 원인이 될 것으로 생각된다. 특발성 부종의 확인을 위해 수분부하 시험을 시행해 볼 수 있다. 밤새 금식한 후 환자 체중 kg당 20ml의 얼지않은 물(최대 1500ml)을 15-20분에 걸쳐 아침식사 전에 섭취한다. 섭취후 4시간 후까지 1시간 마다 소변양을 측정한다. 정상적으로는 수분 섭취후 4시간 후까지 누워있는 경우에는 섭취한 물의 65% 이상, 서있는 경우에는 55% 이상을 배설해야하나, 그 이하의 양을 배설하는 경우에 양성이다.
치료로는 이뇨제가 원인이 된 경우에는 저염식이를 하면서 3-4주간 이뇨제를 끊는 것이 첫 번째 치료이다.
환자에게 처음에는 체중이 증가할 수 있지만 저절로 회복될 것이라고 격려를 해주는 것이 좋다. 만일 이뇨제가 꼭 필요한 경우에는 최소한의 용량을 사용하며, 부종이 낮 시간에 형성되므로 투여시간은 초저녁이 좋다.
이뇨제를 복용하지 않던 환자나 이뇨제를 끊어도 반응이 없는 환자는 염분 제한과 함께 탄수화물을 하루에 90g정도로 제한하면 부종이 호전되는 경우가 있다. 이와 같은 보존적인 치료에 반응이 없는 경우에 신장내과 전문의와 상의하여 약물치료를 할 수 있다.
6. 정맥질환
임상적으로 국소부종의 흔한 원인이다. 정맥 질환의 과거력이 있는 경우 의심하며, 이 외에도 부종이 하지에만 국한된 경우, 특히 한쪽 하지에만 있는 경우 가능성이 높다. 중심정맥압이 정상이며 이뇨제에 반응이 좋지 않은 경우에도 의심해 보아야 한다.
7. 비함요부종(nonpitting edema)
부종이 손으로 눌렀을 때 들어가지 않는 경우, 림프부종이나 점액부종(myxedema)의 가능성이 있다.
■ 부종은 어떻게 치료하나?
1. 원인 질환의 치료
모든 경우에 있어서 부종에 대한 원인치료가 우선되어야 한다. 그러나 실제적으로 심부전, 간경화, 혹은 신장질환을 근본적으로 해결하기는 어렵다.
2. 안정
부종이 있는 사지를 높이면서 안정하는 것이 도움이 된다. 누워있으면 말초정맥에 모여 있던 혈액이 중심부로 환류하면서 심박출량이나 신혈류량이 증가하여 소변의 소디움 배설이 증가하게 된다. 또한 누워있을 때 수분과 소디움 배설이 증가된다.
3. 염분제한
대부분의 부종 환자에서 요중 소디움 배설률은 매우 낮으므로 체내 소디움량을 줄이기 위해서는 하루에 엄격하게 식이 소디움 제한이 필요하다. 수분 섭취의 제한도 중요하여 1일 요량에 불감소실(400-600ml)을 더한 양으로 제한하여야 한다.
4. 이뇨제의 사용
장기간 사용 시에 전해질 장애, 신부전 등이 발생될 수 있고 이뇨 효과 면에서 내성이 생기므로 사용 시에는 반드시 전문의와 상의를 하여야 한다.
특히, 특발성 부종 환자의 경우는 이미 이뇨제를 복용하고 있는 경우가 많으므로 2-3주에 걸쳐 이뇨제를 점차 끊는 것이 중요하다.
5. 부종을 유발하는 약제의 투약 중단
강력한 혈관확장제인 minoxidil이나 diazoxide는 소디움 재흡수를 증가시키므로 부종을 일으키며 이외에도 칼슘통로 차단제, 소염진통제, 여성 호르몬, fludrocortisone 등이 부종을 일으킬 수 있으므로 되도록 이런 약제들을 중단한다.