■ 만성신부전이 말기신부전으로 진행하는 것을 어떻게 지연시키나?
만성 신부전이 말기 신부전으로 진행하는 것을 지연시키기 위한 치료는 현재 전신 및 사구체내 혈압조절과 식이단백 및 인 섭취제한 등 두가지 방법이 가장 대표적인 치료법이다.
신질환 환자에서 흔히 동반되는 고혈압은 신질환이 없는 환자의 경우와 마찬가지로, 심혈관계 질환 발병의 주요한 위험요인이 되고, 신질환 진행의 매우 중요한 인자가 될 뿐만 아니라, 본태성 고혈압 및 기타 신질환 이외의 원인에 의한 고혈압이 진행성 신부전의 한 원인이 된다는 사실은 잘 알려져 있다. 따라서, 만성신부전 환자에서 혈압조절은 고혈압으로 인한 합병증 예방은 물론 신질환 진행의 지연에 있어 매우 중요한 치료방법이다.
최근 여러 종류의 전환효소 억제제가 전신적인 혈압 조절 작용 이외에 단백뇨를 줄이고, 사구체 고혈압을 경감시키는 등의 작용으로, 다른 항고혈압제 보다 신질환 진행의 지연에 더욱 큰 효과가 큰 것으로 알려져 각광을 받고 있으며, 일부 칼슘길항제도 신질환의 진행에 추가적인 효과가 있는 것으로 알려지고 있다.
■ 만성신부전에서의 식이요법
만성 신부전 환자에서 식이단백 및 인 섭취제한은 본래 요독증 증상을 줄이기 위한 치료법이었으나, 신사구체의 혈류역학을 개선하여 신질환진행을 지연시키는 효과가 있는 것으로 알려져 만성신부전의 보존적인 치료에서 중요한 역할을 하고 있다. 만성신부전 환자에서 식이단백 및 인 섭취제한은 지나칠 경우 영양결핍을 초래할 수 있으며, 만성 신부전 환자의 영양결핍은 환자의 장기 사망률에 중요한 예측인자가 되므로 환자의 영양상태를 잘 유지하면서 단백 섭취를 제한하는 것이 중요하다.
만성신부전 환자의 식이요법의 목표는 다음과 같다.
1. 영양결핍의 예방
2. 요독증의 예방과 무기질 및 비타민 대사이상의 예방
3. 신부전 진행의 지연
만성 신부전 환자에서 영양결핍의 원인은 다음과 같다.
1. 식욕부진, 요독증, 다른 합병증, 위배출 장애, 우울증 등으로 인한 음식 섭취의 감소
2. 합병된 소모성 질환
3. 산혈증
만성 신부전 환자에서 영양결핍은 비교적 흔한 문제이며, 유지투석을 받는 환자에서 영양결핍은 사망률의 증가의 한 예측인자가 된다. 영양결핍 투석환자의 사망률 증가는 다른 합병증에 의하여 영양결핍과 사망률 증가가 동시에 야기되는 것으로 해석할 수도 있지만, 그보다는 영양결핍 자체가 사망률을 증가시킬 것이라는 것이 중론이다. 따라서, 만성신부전 환자의 치료에서 정기적인 영양상태 파악과 영양결핍 예방은 매우 중요한 관건이 된다.
만성 신부전 환자에서 사구체 여과율이 70 ml/min/1.73m2 이하로 감소되면 식이요법이 필요하다. 만성신부전 환자는 식이단백 섭취를 체중 kg당 하루 0.55-0.60g으로 제한하여야 하고, 그중 절반 이상을 생물학적 가치가 높은 단백질, 즉 우유, 달걀, 살코기 등으로부터 섭취하여야 한다. 만일, 신증후군 등 심한 단백뇨가 동반되어 있을 경우에는 일일 요단백 1g당 일일 식이단백 1g씩 추가로 섭취하여야 한다.
이와같은 식이단백 섭취 제한을 잘 지키더라도 대개 영양결핍은 발생되지 않는 것으로 알려져 있다. 일일 섭취 열량은 대개 체중 1kg당 35kcal로 권장하고 있으며, 60세 이상의 환자는 체중 1kg당 30kcal을 섭취하여야 하고, 부종이 없는 체중이 이상 체중의 120%를 초과하는 경우에는 섭취열량을 더욱 제한하여야 한다. 투석적 또는 투석치료를 받고 있는 만성시부전 환자의 지방 섭취는 총 섭취열량 중 지방의 비율을 30% 이내로 제한하고, 포화지방산 섭취를 총 열량의 20%로 제한하며, 콜레스테롤의 섭취를 300mg 이내로 제한하여야 하고, 이러한 식이요법에도 불구하고, 혈중 지질대사 이상이 지속되는 경우에는 약물치료를 병행하여야 한다.
만성신부전 환자에서는 혈압조절, 부종의 치료, 체액과다의 예방 및 치료등을 위하여 식염 일일 5g 이하(sodium으로 일일 3g 이하)의 저염식이 필수적이다. 식이 인의 섭취는 대개 단백섭취와 비례하는 것으로 알려져 있으며, 식이 인의 제한으로 고인산혈증이 개선되지 않을 경우에는 인산결합재제를 식사와 함께 투여하여 섭취된 음식물 중의 인의 흡수를 방해함으로써 고인산혈증을 예방할 수 있다.