소아뇌종양 환아의 기구관리

SHUNT (션트, 단락술)

 

▶ SHUNT 란?

사람의 뇌는 두부와 같이 부드러운 구조로 되어 있고,  이를 둘러싼 두개골은 딱딱한 뼈로 구성되어 있습니다. 뇌를 보호하기 위해 뇌척수액이라는 액체가 뇌 주위를 둘러싸고 있어 두개골 등으로부터의 직접적인 충격을 완화시켜주는 일을 하게 됩니다. 만약 뇌를 둘러싸고 있는 완충재가 없다면 우리 뇌는 몸이 흔들릴 때마다 두개골에 부딪쳐 남아나지 못할 것입니다. 이는 가운데 인삼이 들어 있는 인삼주 병을 연상해보면 쉽게 이해가 될 것입니다. 술이 들어 있는 상태에서는 아무리 흔들어도 인삼이 으깨지지 않지만 술을 다 마신 후 흔들면 으깨지는 경우와 같습니다.

우리 뇌 주위에는 약 150cc~200cc의 뇌척수액이 들어 있고  하루에 약 500ml의 뇌척수액이 생성, 흡수되어 순환되고 있습니다. 정상적인 상태에서는 뇌척수액의 생성과 흡수에 균형이 이루어져 있지만 수두증이 생기면 이런 균형이 깨지게 되고 흡수가 되지 않은 뇌척수액이 두개강내 압력을 증가시켜 여러 가지 증세를 나타내게 됩니다. 이런 수두증 치료에 가장 효과적인 수술적 치료는 환자의 뇌척수액 통로에 션트라는 유연한 튜브를 집어넣어 뇌척수액을 신체의 다른 부위(주로 복강, 흉강 또는 심방이라 불리는 심장의 한 부분)에서 흡수 되도록 만들어 주는 것입니다.  

이 수술은 증가된 두개강 내압을 낮추는데 대단히 효과적인 방법으로 특히 뇌의 탄성이 떨어져 있는 환자에겐 소량의 뇌척수액을 빼내더라도 효과적으로 두개강 내압을 감소시킬 수 있습니다.

 

▶ 션트의 구성과 원리

션트 튜브는 직경이 2 mm정도이고, 부드럽고 유연한 성질을 가진 실라스틱(실리콘과 흡사한 재질)으로 만들어지며 우리 몸과 잘 융화됩니다.

션트는 여러 모델이 있지만 대개 비슷한 구조로 되어 있는데 그것은 2개의 카테터 (근위부 카테터, 원위부 카테터)와 흐름 조절 장치(one-way valve)로 구성됩니다.

카테터는 삽입되는 부위에 따라 이름이 달라집니다. 근위 카테터는 뇌실에 들어가는 뇌실 카테터, 원위 카테터는 복강에 넣어지는 복강 카테터, 심방내에 넣어지는 심방 카테터, 흉강내에 넣어지는 흉강 카테터로 나뉩니다.

흐름 조절 장치는 뇌척수액 흐름의 압력을 조절하고 뇌척수액이 뇌실내로 다시 역류하는 것을 방지하는 기능을 합니다. 어떤 션트는 흐름 조절 장치가 없는 것도 있습니다.

션트장치에는 작은 크기의 유연한 저장소(reservoir)가 있는데 이는 흐름 조절 장치와 같이 있기도 하고 따로 떨어져 있기도 합니다. 이 장치는 션트의 기능을 알기 위해 뇌척수액을 주사기로 채취할 수 있는 장소로 이용되고 펌프로서의 기능을 합니다.

 

▶ 션트의 종류

- 뇌실-복강간 션트 (VP Shunt, Ventriculo-Peritoneal Shunt)

가장 많이 사용되는 방법이며, 뇌실에 삽입된 카테터를 통해 밸브를 지나서 복강 내 삽입된 복강 카테터로 뇌척수액이 배액됩니다. 이곳으로 배액된 뇌척수액은 복강 내에 있는 많은 작은 혈관을 통해 흡수됩니다.

 

- 뇌실-심방간 션트 (VA Shunt, Ventriculo - Atrial Shunt)

뇌척수액이 목에 있는 정맥을 지나 우심방에 삽입된 심방 카테터로 배액되며, 복막염 등과 같이 복강 내 질환으로 뇌실-복강간 션트가 어려운 경우에만 사용됩니다. 이곳에서 뇌척수액은 쉽게 혈류를 따라 다른 체액과 같이 걸러지게 됩니다.

 

- 뇌실-흉강간 션트 (VP Shunt, Ventriculo - Pleural Shunt)

뇌척수액이 폐가 들어있는 흉강에 삽입된 흉강 카테터로 배액되며 뇌실 심방간 션트와 같이 복막염 등으로 복강 내 질환이 있어 뇌실 복강 간 션트가 어려운 경우에 사용됩니다.

 

- 요추-복강간 션트 (LP Shunt, Lumbo - Peritoneal Shunt)

요추의 지주막 하강에 카테터를 삽입하여 뇌척수액을 복강으로 배액시키는 방법으로 교통 수두증(Communicating Hydrocephalus)에서만 사용할 수 있습니다. 소아에서는 소뇌편도 탈출 (tonsillar herniation) 이나 뇌경막하 혈종을 일으킬 수 있어 잘 사용하지 않습니다.

 

[좌:뇌실-복강 션트, 우:뇌실-심방 션트]

 

▶ 관리방법

뇌실 복강 간 션트 수술을 받은 환자는 가벼운 뇌 충격에도 두개강 내 출혈로 이어지는 경우가 흔합니다. 일반인의 경우 두부 외상 시 소량의 두개강 내 출혈이 생기면 증가된 두개강 내 압력으로 인해 지혈이 되지만, 션트 수술을 받은 환자가 일정 이상으로 두개강 내 압력이 올라가면 션트에 의해 뇌척수액이 배액되어 지혈이 되지 않을 수 있습니다. 따라서 운동 시에도 축구의 헤딩과 같은 두부 충격을 받을 수 있는 운동은 피하는 것이 좋습니다.

또한 이 수술을 받은 환자가 충수돌기염(맹장염)이 생겨 터지는 경우에는 션트 감염으로 이어질수 있으므로 충수돌기염 초기에 적극적인 치료를 받아야 합니다.

저장소(reservoir)를 삽입한 부위는 눌러 봄으로써 션트의 기능을 파악할 수 있는데, 이것은 의사나 간호사가 시행합니다. 션트 수술 후 초기(대략 1주일내외)에는 션트기능을 원활이 하기 위해 저장소를 하루에 5-6회씩 눌러주어야 하지만 저장소를 너무 자주 누르거나 만지면 심각한 합병증이 올 수 있으므로 필요 없이 자주 누르는 것은 삼가야 합니다.

 

▶ 유의사항

션트의 흔한 합병증은 감염과 기능 이상입니다.

 

- 감염

감염은 수술 후 1~2개월 이내에 나타나며, 가장 흔한 원인균은 피부에 상주하는 포도구균(staphylococcus)으로 수막염, 뇌실염, 복막염을 일으킬 수 있으며 특히 뇌실-심방간 션트의 경우는 균혈증이나 치명적인 패혈증, 심내막염 등을 일으킬 수 있습니다.

일단 감염이 되면 션트를 전부 제거하고, 1~2주간 항생제 치료를 하여 감염이 완전 치료된 후 새로운 션트 수술을 시행합니다.

 

- 기능이상

션트의 폐쇄 : 카테터와 밸브에서 폐쇄가 생길 수 있는데, 특히 뇌실내에 거치된 카테터의 배출용 미세구멍으로 맥락총 혹은 뇌조직이 빨려 들어가면서 폐쇄되는 경우가 가장 흔합니다. 또는 수술 직후에 뇌척수액내의 조직파편이나 혈괴에 의해 밸브와 카테터가 막히는 경우도 있습니다. 복강 카테터의 경우는 내장의 굴곡이나 복강 내의 지방에 의해 막히기도 합니다.

 

- 션트의 절단 및 이동 : 카테터의 연결 부위가 분리되거나 카테터가 석회화, 골절을 일으켜서 절단되어 이동하는 경우가 있습니다. 이때는 다시 수술을 하여 교정합니다. 간혹 키가 자라면서 복강 내에 삽입된 카테터가 짧아진 경우 연장술이 필요하기도 합니다.

 

- 과다배액 & 과소배액 : 정상적으로 기능하는 션트에서도 뇌척수액의 배출 정도로 인한 기능적 합병증이 발생할 수 있습니다. 뇌척수액이 복강 등으로 과다하게 배액되어 문제를 일으킬 수 있는데 이를 과다배액 현상이라고 합니다. 이는 자세의 변화나 환자의 키와 연령, 그리고 밸브의 종류 등과 관계가 있으며, 주로 저압 밸브를 사용한 고령의 환자에서 호발합니다. 뇌척수액의 과다배액은 두통, 오심, 두개강 내 출혈 같은 증상을 유발합니다. 반대로 뇌척수액이 너무 적게 배액되면 뇌압 상승이 나타날 수 있습니다.

 

▶ 병원을 찾아야 할 때

션트 기능 이상의 초기 증상이 감기증상 (발열, 구토, 보채기)과 비슷하기 때문에 혼돈이 올 수 있지만 조금이라도 션트 기능 이상이 의심 된다면 주저 없이 인근 병원을 방문해야 합니다.

 

션트기능 부전의 증상은 다음과 같습니다.

 

- 머리 크기가 커짐

- 션트길을 따라 붓고 빨개짐

- 대천문이 부풀어 오르고 단단해짐 (영아의 경우)

- 두피 정맥이 굵어짐

- 두통, 오심, 구토,

- 보채기, 졸리움, 발작

- 잠에서 잘 깨지 못하고, 계속 자려함

- 성격이 달라짐

- 전에 할 수 있던 행동을 못함

- 균형을 잘 잡지 못함

- 시력이 떨어지거나 물체가 두 개로 보임

- 눈동자가 아래로 떨어짐