소아 운동 치료 - 운동치료법②

2) 치료/촉진법(remediation/facilitation approach)

치료/촉진법은 신경촉진법 (neurofacilitation approach), 신경치료법(neurotherapeutic approach), 신경생리적 치료법(neurophysiological approach)으로도 불리며, 이는 운동치료를 통하여 운동 능력의 회복과 기능을 향상시키는 것, 장애를 치료하여 정상적인 운동 형태에 도달하는 것을 목표로 한다. 따라서 보상 훈련법의 문제점인 학습된 비사용과 건측의 과다 이용을 방지하기 위하여 환측이 치료의 대상이 된다. 실제적으로 이러한 치료/촉진법을 사용하기 위하여는 환측에 어느 정도의 수의적 운동이 있어야 한다.

 

 (1) 근육 재교육법 (muscle reeducation approach)
근육 재교육법은 소아마비에 대한 백신이 도입되기 전 전세계적으로 소아마비가 유행하였던 1940-1950년 대에 오스트리아의 Kenny(Elizabeth Kenny)에 의하여 개발된 운동치료법이다. 급성기 소아마비에 대한 그 당시의 일반적인 치료법은 변형 방지를 위한 부목의 사용과 침상 안정이 일반적이었는데, Kenny는 급성기 소아마비 환자에게 마비 부위의 근육 경련을 온습포를 사용하여 경감시킨 후 부목 사용 및 침상 안정 대신 근육을 적극적으로 신장시키며, 마비된 근육들을 개별적으로 수축하게 하였는 바, 이러한 방법을 근육 재교육법이라 하였다. 완전 마비 환자에게는 근육 재교육법을 사용할 수 없지만 근력이 어느 정도 유지되어 있는 소아마비 환자들에서는 부목을 사용하고 침상 안정을 한 군에 비하여 Kenny의 근육 재교육법을 사용한 군에서 기능면에서 상당한 효과가 있었다고 기록된다. 근육 재교육법에서는 훈련을 통하여 운동의 기억 흔적(motor engram) 형성을 목적으로 하여, 중추신경계 손상 환자에서는 집중력이 짧고 개별 근육의 선택적 수축이 어려워 이용에 제한이 있다.
 (2) Rood의 신경생리법
1950년대에 Rood(Margaret Rood)는 감각 자극을 이용한 신경생리법을고안하였다. Rood는 앉기 자세 유지 등의 안정성 증진 훈련에 접근(approximation), 저항 등의 긴장성 자극 (tonic stimuli)을 이용하였으며, 뒤집기 등과 같은 이동성 훈련에는 얼음, 신장 등의 위상 자극(phasic stimuli)을 사용하였다. Rood의 신경생리법은 운동 조절의 반사 모형에 기초하며 Rood의 신경생리법 도입 이후 다른 신경촉진법에서도 감각 자극의 사용하기 시작하였다. 구강 운동 자극 시 얼음, 솔질 등을 사용하는 것도 Rood의 신경생리법에 근거한 것이다.

 (3) Brunnstrom의 편마비 운동치료법(movement therapy in hemiplegia)
스위스 물리치료사 Brunnstrom(Signe Brunnstrom)은 기존 이론을 바탕으로 뇌졸중 후의 회복 단계를 기술하였으며, 뇌졸중의 회복 과정에 나타나는 굴근과 신근의 협동작용(synergy)을 기능 훈련에 이용하고자 하였다. 즉 뇌졸중 후 자발적 근력이 회복되기 전 단계에 신장(stretch), 두드리기(tapping), 솔질, 압력 등의 감각 자극을 이용하여 근육의 협동작용을 유발하여 이를 기능 훈련에 이용하고, 이후 회복 단계를 거치면서 협동작용에서 벗어난 보다 정상적인 운동으로 진행하는 편마비 운동치료법을 개발하였다. 이러한 편마비 운동 치료법도 운동 조절의 반사/계급 모형에 기초한 것이다. 그러나 병적인 협동 작용의 반복된 사용으로 개별 관절 운동 등을 저해할 수 있기 때문에 널리 사용되고 있지 않다.

 (4) 고유감각수용성 신경 근육 촉진법 (proprioceptive neuromuscular fascilitation; PNF)
PNF는 1950년대에 신경생리학자 Kabat (Herman Kabat)에 의하여 고안된 운동 치료법이다. Kabat은 미국 미네소타대학에서 재직하면서 간호사인 Kenny (Elizabeth Kenny)가 소아마비 환자를 대상으로 근육 재교육법을 사용하는 것을 보면서 이를 관찰, 분석하였다. Kabat는 Kenny의 근육 재교육법이 이론적 근거가 부족함을 알게 되었으며 운동치료는 신경생리학적 이론을 바탕으로 하여야 한다고 생각하였다. 그는 1945년에 Washington, DC의 Kabat-Kaiser Institute의 개원과 더불어 환자들의 치료 과정에 PNF를 개발, 사용하였는데, PNF는 고유감각수용체의 자극을 통하여 신경근육계의 반응을 촉진시키는 방법으로 정의할 수 있다. PNF에서는 도수 접촉(manual contact), 신장(stretch), 견인과 접근(traction and approximation), 최대 저항(maximal resistance) 및 타이밍(timing) 등을 이용하면서 대각선 및 나선형 운동 (diagonal-spiral movement)을 학습한다. 도수 접촉은 압력과 촉각 자극 등을 근육에 주어 근육의 수축을 촉진하는 것이다. 신장은 근육이 신장 이후에 보다 큰 힘으로 반응한다는 사실에 기초하여 근육의 신장 혹은 신장 반사 (stretch reflex)를 이용하여 신경 근육계를 촉진시키는 방법이다. 견인과 접근은 관절 내의 수용체에 자극을 주는 것으로 관절의 견인은 운동을 촉진시키고 관절의 접근은 자세 유지 혹은 안정성을 촉진시킨다는 것이다. 최대 저항은 근육에 충분한 저항을 주어 근력을 향상시킨다는 것이며, 타이밍은 조화로운 운동을 위한 일련의 근육 수축 순서를 말한다,

 (5) 신경발달치료법(neurodevelopmental treatment; NDT)
Berta Bobath와 Karel Bobath 부부는 1940년대 초기에 물리치료사인 Berta Bobath의 임상 경험을 바탕으로 신경발달 치료법을 개발하였는데 이는 반사/계급 모형에 기초한 것이다.  보바스 부부는 뇌성마비는 중추신경계 이상으로 인하여 중력에 대한 자세 조절 및 정상적인 운동 발달이 저해된다고 판단하고, 신경발달치료법을 통하여 뇌성마비 아동의 정상 운동 발달 및 기능 확립을 목표로 하였다. 보바스 부부는 초기에 경직을 완화시키지 위하여 반사-억제 자세(reflex-inhibiting postures)의 사용을 중요시 하였으나, 이러한 자세가 경직을 효과적으로 감소시키지 않을 뿐 아니라 잔효(carry-over effect)가 없음을 알게 되었다. 이후 운동 조절점(key points of control)을 이용하게 되었는데, 운동 조절을 위하여 치료사가 운동 조절점을 자극함으로써 비정상적인 운동을 억제하고 정상 운동을 촉진시키고자 하였으며, 또한 자동 바로잡기 반응(automatic righting reaction)의 발달을 강조하였다. 운동 조절점 자극 및 자동 바로잡기 반응을 촉진하는 초기 이론에서는 아동은 상대적으로 수동적인 입장을 취하였으나, 이후 보바스 부부는 아동 스스로의 운동 조절과 균형감 습득이 중요함을 인식하게 되었다. 동시에 아동의 치료 경험이 일상 생활 동작으로 자동 전환되는 것이 아니라는 것을 알게 되어, 실제 상황에서의 훈련을 강조하는 등의 변화를 모색하였다. 이와 같이 신경발달치료법의 핵심 개념은 계속적으로 변화하여 반사/계급 모형에서 시작된 신경발달치료법이 계통 모형에 기초한 과제중심접근법의 일면을 갖게 되면서 초기 개념과는 상당한 차이를 보이게 되었다. 초기 신경발달치료법은 원시 반사 및 병적 반사의 억제, 자동 바로잡기 반응의 촉진 및 병적인 근육 긴장도의 정상화를 목적으로 하였으나 이후 계통 모형에 기초한 작업 중심 접근법의 특성을 부분적으로 이용하게 되었다. 일부에서는 이와 같이 변화된 신경발달치료법은 보바스 부부가 초기에 주장한 개념과는 커다란 파라다임의 변화를 보여 신경발달치료법이라는 이름을 사용하는 것에 이견을 제기하기도 한다. 즉 계통 모형에서 중추신경계는 개인이 갖고 있는 여러  시스템의 하나이므로 신경발달치료법이라는 명칭은 부적절하다는 것이다. 2001년 미국 뇌성마비 및 발달 의학 협회는 신경발달치료법이 다른 운동치료법과 비교시 우월성을 증명하지 못하였다고 보고하였다. 즉 신경발달치료법은 관절가동범위의 증가에서 상대적 우월성을 보였을 뿐 초기 개념에서 목표로 하였던 경직 감소, 비정상적인 운동의 조절 및 관절 구축의 감소 등에서는 우월성을 증명할 수 없었다. 그럼에도 신경발달치료법은 국내 뿐 아니라 전세계적으로 널리 사용되고 있다.